Вначале, давайте напомним, что когнитивные или познавательные функции, это совокупность процессов, с помощью которых осуществляется самопознание, познание мира и коммуникация.
К когнитивным функциям относят:

  • речь (включая чтение и письмо)
  • гнозис (узнавание и распознавание)
  • праксис (сложные целенаправленные движения)
  • внимание
  • память
  • интеллект

Познавательные функции не даются человеку при рождении, они приобретаются в течение жизни в результате общения и социального взаимодействия с другими людьми.
Когнитивные способности здоровых взрослых лиц имеют существенные отличия.

Умеренные когнитивные нарушения

Что такое когнитивные нарушения?
Говорить о нарушениях в когнитивных процессах можно в тех случаях, когда наблюдается снижение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем данного человека в результате какого-либо заболевания или травмы.
Соответственно когнитивные нарушения – это снижение уровня одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с индивидуальной нормой.
Нарушения когнитивных функций или когнитивные нарушения – один из широко распространенных неврологических синдромов.
Увеличение продолжительности жизни привело к росту частоты заболеваний, в клинической картине которых на первый план выступают когнитивные нарушения различной степени тяжести.
Когнитивные нарушения возникают вследствие большого числа различных по этиологии и патогенезу заболеваний головного мозга, особенно велико их распространение у лиц пожилого возраста.

Классификация когнитивных нарушений
Когнитивные нарушения, согласно классификации, предложенной акад. Н.Н. Яхно, разделяют на легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения.
Нужно отметить, что у людей старческого возраста и долгожителей когнитивные функции могут оставаться нормальными, поэтому когнитивные нарушения нельзя объяснять увеличением возраста и расценивать как проявления нормального старения.

Довольно часто, врачи разных специальностей, слышат жалобы на снижение концентрации внимания и ухудшение памяти, в том числе от людей молодого и среднего возраста. При проведении нейропсихологического обследования, в таких случаях, значительных отклонений от возрастных норм не выявляется, и диагностируются когнитивные нарушения легкой и средней степени тяжести, т.е. снижение уровня когнитивных функций без значимых нарушений в процессе повседневной жизнедеятельности.
В основном легкие когнитивные нарушения проявляются в нарушении внимания (устойчивости и концентрации), быстрой утомляемости и замедлении мыслительной деятельности.

Хотелось бы отметить, легкие и умеренные когнитивные нарушения не вызывают дезадаптации в профессиональной или социально-бытовой сферах.
В литературных источниках легкие и умеренные когнитивные нарушения часто объединяются под общим названием "недементные когнитивные нарушения".

Распространенность синдрома когнитивных нарушений
По исследованиям, проведённым в Великобритании, треть людей проживающих в стране, и родившихся в 2015 г., могут столкнуться с синдромом деменция в своей жизни, а каждый третий житель планеты имеет предрасположенность к развитию этого синдрома. Хотелось бы отметить еще такой факт, что практически у каждого третьего пожилого человека обнаруживаются ранние признаки болезни Альцгеймера, в частности, сенильные бляшки, но клинические симптомы заболевания развиваются гораздо реже.
Болезнь Альцгеймера, деменция
Головной мозг имеет огромные компенсаторные возможности. Это может быть связано с наличием компенсаторных факторов, таких как высокий уровень образования, социальная занятость, сердечнососудистое здоровье, составляющих основу церебрального резерва.
С морфологическими изменениями в мозге, человек может прожить до 40 лет с момента их появления, оставаясь клинически здоровым. Поэтому большинство людей из предрасположенных к болезни "запрограммированы" на то, чтобы заболеть в глубокой старости.

В пожилом возрасте распространенность синдрома умеренных когнитивных нарушений варьируется от 11 до 17%. По ряду исследований в течение 5 лет у 50% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями наблюдается ухудшение и переход к тяжелым формам когнитивных нарушений, остальные пациенты могут оставаться стабильными. Можно ожидать и регрессирующее течение умеренных когнитивных нарушений при условии адекватно подобранного лечения.

Ранняя диагностика когнитивных нарушений и деменции
Длительное время когнитивный дефицит остается незамеченным. Традиционно в нашей медицине пациенты с легкими и умеренными формами когнитивных нарушений обращаются к врачу терапевту с жалобами на головную боль, головокружение, шум в голове, общую слабость. Как правило, пациенты не акцентируют внимание на снижение памяти, забывчивости, концентрации внимания, рассеянности, эмоциональных нарушениях и так далее. Вопросы нарушения когнитивных функций не уточняются у родственников, что нередко является определяющим.
На основании вышеизложенных жалоб, часто, применяется не адекватная терапия, и назначаются малоэффективная препараты.

Начальные признаки деменции слабо выражены и их могут не заметить даже самые опытные врачи. Поэтому первыми изменения в поведении человека могут увидеть родственники или внимательные коллеги по работе. Часто их настороживают следующие признаки: излишняя раздражительность, забывчивость, плаксивость, снижение интереса, неспособность выполнять работу на прежнем уровне.

Тяжелые когнитивные нарушения
Тяжелые когнитивные нарушения – расстройство одного или нескольких когнитивных функций, приводящее к частичной или полной потери самостоятельности и независимости в профессиональной, социальной и бытовой сферах деятельности пациента.
К тяжелым когнитивным нарушениям относят деменции дегенеративной или сосудистой природы. По эпидемиологическим данным в возрасте 65–70 лет деменцией болеет около 5% лиц данной возрастной группы.
Деменция - синдром нарушения нескольких когнитивных функций. Кроме деменции, к тяжелым когнитивным нарушениям относят выраженные монофункциональные расстройства, такие как: грубая афазия и корсаковский синдром, которые, также лишают человека самостоятельности в повседневной жизни, хотя диагностическим критериям деменции они не соответствуют.
Нередко в основе тяжелых когнитивных нарушений лежит дегенеративное поражение головного мозга, например, болезнь Альцгеймера (до 47%), сосудистое поражение (8-10 %) либо комбинация дегенеративного и сосудистого поражения.
Разные виды тяжелых когнитивных нарушений, в том числе деменция указывает на существенное поражение головного мозга, которое формируется вследствие продолжительно протекающего патологического процесса.
Развиваются тяжелые когнитивные нарушения чаще всего прогрессивно и имеют неблагоприятный прогноз.
Если когнитивные нарушения прогрессируют, особенно в результате развития дегенеративных заболеваний, у пациентов отмечают утрату большинства умственных способностей. В таких случаях больные в основном проводят в постели и могут прожить от нескольких месяцев до нескольких лет, чаще всего, смерть наступает от пневмонии или других интеркуррентных заболеваний.

Основные факторы риска возникновения умеренных и тяжелых когнитивных нарушений
К основным факторам риска возникновения умеренных и тяжелых когнитивных нарушений относят: возраст, заболевания сердечнососудистой системы, неблагоприятный наследственный анамнез (особенно если в семье есть родственники, страдающие нейродегенеративными заболеваниями), токсические и дисметобалические энцефалопатии, травмы головного мозга, некоторые инфекции, а также депрессию и другие психические расстройства.
Отдельно, хотелось бы выделить: неправильный образ жизни (гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем) и алиментарный, то есть относящийся к питанию, и обмену веществ, в том числе потребление насыщенных жирных кислот, гипергомоцистеинемию, дефицит витаминов.
Факторы питания и неправильный образ жизни, значительно коммуницируют с остальными факторами риска, и это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию и зависящий в первую очередь от индивида.

По данным Всемирной организации здравоохранения, от инсульта ежегодно страдает около 15 млн человек в мире. Каждые 3 секунды в мире устанавливается диагноз деменции, и каждые 7 секунд кто-то в мире погибает от деменции. Около 50 млн человек живут с деменцией, ожидается, что каждые 20 лет их количество будет удваиваться, и к 2050 г. достигнет отметки 131 млн.
В России ежегодно случается до 450 тысяч инсультов, насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний с исходом в деменции.

Через 3 месяца у 92 % пациентов, перенёсших инсульт, выявляются умеренные когнитивные нарушения. Перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции от 4 до 12 раз; наиболее высок риск развития деменции в первые 6 месяцев после инсульта.
Поэтому раннее диагностирование когнитивных нарушений и выявление заболеваний приводящих к тяжелым когнитивным нарушениям и деменции является важной задачей.

Протективные (защитные) факторы возникновения когнитивных нарушений
Протективную функцию в отношении развития когнитивных нарушений выполняют психосоциальные особенности (высокое образование, социально-экономический статус, сложность работы, социальные связи), физическая активность, малое и умеренное потребление алкоголя, средиземноморская диета и контроль сердечнососудистых факторов риска.

Методы диагностики умеренных и тяжелых когнитивных нарушений
Тяжелые когнитивные нарушения
Для объективизации когнитивного статуса пациента применяются нейропсихологические методы исследования, в идеале каждый пациент с жалобами когнитивного характера должен проходить полное нейропсихологическое исследование.
Для широкой клинической практики рекомендуемым минимум являются:

  • Краткая шкала оценки психического статуса
  • Батарея тестов для оценки лобной дисфункции
  • Тест рисования часов
  • Для оценки эмоционально поведенческих нарушений используют психометрические и рейтинговые шкалы, по которым оценивается тяжесть заболевания

Основные подходы к лечению и профилактике когнитивных нарушений
Терапия когнитивных нарушений преследует две основные цели: замедление темпа прогрессирования когнитивных нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и их родственников.

Лечение, в идеале, должно быть направленным на причину развития нарушений, то есть быть этиотропным или патогенетическим. При этом следует учитывать высокую коморбидность, т.к. большинство пациентов одновременно страдают несколькими неврологическими, психическими и/или соматическими заболеваниями.
Поэтому полноценное ведение пациентов с когнитивными нарушениями включает всестороннюю оценку как психоневрологического, так и соматического статуса, коррекцию имеющихся дисметаболических нарушений, сосудистых факторов риска, лечение депрессии и других психические расстройств.
Следует отметить, что коррекция факторов риска целесообразна и в случае развития когнитивных нарушений. Развитие когнитивного снижения требует незамедлительного начала антидементной терапии.
Первостепенной задачей является максимальное замедление прогрессирования заболевания и сохранение когнитивного статуса.

Современные лекарственные методы, применяемые для лечения умеренных и тяжелых когнитивных нарушений
При наличии умеренных и тяжелых когнитивных нарушений (деменции) одобрены две группы препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин и ривастигмин) и антагонист N-methyl-D-aspartate (NMDA) рецепторов – Мемантин.

Более подробно о данных группах препаратов в статье Деменция, клиническая картина, принципы диагностики и лечения

В 2003 г. Мемантин получил одобрение к использованию в США.
Поиски действенной патогенетической терапии активно ведутся, но на данный момент безуспешно. В данное время проводятся клинические исследования, и ряд молекул находятся на завершающих этапах. Поэтому, есть надежда, что в ближайшие десятилетие у нас все-таки появятся новые терапевтические возможности.

Регулярно поднимается тема применения дженериков вместо оригинальных лекарственных средств, которые на сегодняшний день занимают всё более значительную долю рынка.
С одной стороны, значимый плюс дженериков, экономическая составляющая, которая повышает доступность медикаментозной помощи для пациентов и их приверженности к лечению, но, с другой стороны, появляются вопросы эквивалентности оригинального и воспроизведенного препаратов.

Принимая во внимание технологические различия в производстве дженерических и оригинальных препаратов и в частности потенциальные отличия методов синтеза субстанций, степени их очистки, состава вспомогательных веществ и т. д., возможно влияние на терапевтическую эффективность и безопасность препаратов.

Появление дженериков естественный ответ на то, что созданный препарат выполняет свою задачу и необходим. Но, остается непростой вопрос, об идентичности и различиях формул джененрика и оригинала, тем более, когда препарат направлен на лечение когнитивных функций.
Сложность заключается в том, что основная часть воспроизведенных лекарственных средств не проходит исследования терапевтической эквивалентности. Без проведения таких изысканий невозможно сделать выводы об эффективности дженериков.
Необходимо указать еще на один момент, что терапия когнитивных нарушений продолжительный процесс и результаты могут быть получены через длительный период времени, поэтому чтобы сделать вывод о клинической эффективности конкретного препарата требуется наблюдение за пациентом более шести месяцев.

Соответственно специалист задается вопросом, стоит ли делать назначение препарата с неопределенным и неподтвержденным эффектом, и опасностью усиления симптомов расстройств за это период?
Поэтому, при назначении дженеических препаратов, предпочтение, в первую очередь, должно быть отдано препаратам, которые подтвердили терапевтическую эквивалентность оригинальному лекарственному средству.
Единственным из дженериков Мемантина, имеющий такое подтверждение является Тингрекс.
Эффективность препарата была отмечена при терапии умеренных и тяжелых когнитивных нарушений, в частности болезни Альцгеймера, когда оригинальный Мемантин заменили на Тингрекс.
Тингрекс хорошо показывает себя как монопрепарат, так и в комплексной терапии вместе с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Имеются исследования показывающие, что при комбинированной терапии достигается более выраженный положительный эффект.
Лекарственного взаимодействия между ингибиторами ацетилхолинэстеразы и Тингрексом не возникает.

Нелекарственные методы лечения и профилактики когнитивных нарушений
Лечение когнитивных нарушений включает как медикаментозные, так и не медикаментозные методы, целью которых является улучшение когнитивных функций, замедление нарастания когнитивных нарушений и улучшение адаптации в повседневной жизни. В последнее время активно исследуются методы профилактики когнитивных нарушений, особая роль отводится активной умственной деятельности, физической активности, нормализации артериального давления, профилактики инсульта и поддержанию стабильного психоэмоционального состояния.
Протективное действие умственной активности согласуется с теорией "когнитивного резерва".
Умственная деятельность и физическая активность ассоциируется со снижением риска когнитивных нарушений.

 

© Матяш Полина Александровна
Клинический (медицинский) психолог
психолог-сексолог,нейропсихолог
практикующий психолог-консультант


© Матяш Александр Афанасьевич
Главный психотерапевт города
врач-психотерапевт высшей категории
психиатр, невролог

© Консультативный интернет-проект
по практической психологии и психотерапии Matyash.info