Тайм коды видео:
0:29 Деменция, мировая статистика
1:37 Актуальность проблемы деменции
3:29 Термин деменция
4:35 Деменция – синдром
5:15 Критерии постановки диагноза деменция по международной Классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ-10)
9:23 Когнитивные нарушения
11:09 Степени тяжести деменции
14:14 Основные причины возникновения деменции
17:56 Причины и патогенез болезни Альцгеймера
19:08 Причины когнитивных нарушений и деменции
20:41 Современный взгляд на лечение деменции
21:46 Критерии выбора базовой терапии деменции
26:00 Применение препарата Тингрекс (Мемантин)



Деменция – мировая социальная проблема.

По статистическим данным:

  • В 2005 г. в мире был поставлен диагноз деменция 25 миллионам человек.
  • В 2015 г уже 36 миллионов человек.
  • Каждый новый случай деменции возникает где-нибудь в мире каждые 7 секунд.
  • Прогнозируется, что к 2040 г количество людей с диагнозом деменция в мире достигнет 81 миллион.

Согласно эпидемиологическим данным, распространенность деменции среди лиц старше 65 лет удваивается с каждым десятилетием.
И если в возрастной группе 65 лет она составляет 6-10%, то в группе 85 лет уже 25 - 40%, а в группе более 90 лет 50%.

Деменция

Актуальность проблемы деменции объясняется частотой диагностики данного заболевания, длительным и инвалидизирующим течением болезни, и большими экономическими затратами на лечение, и уход за больными, которые на определенном этапе болезни требуют пожизненного помещения в учреждения для пациентов с хроническим течением заболевания.
Стоимость лечения больного с деменцией приравнивается к стоимости лечения кардиологического или онкологического больного. Установлено, что стоимость лечения таких пациентов возрастает в 10 раз и более, по сравнению с больными с сохраненной когнитивной функцией. Больные с когнитивными нарушениями пропускают прием медикаментов, не соблюдают режим, нуждаются в постоянном присмотре.

Известная демографическая тенденция к увеличению в популяции доли лиц пожилого возраста делает проблему деменции весьма актуальной как для здравоохранения, так и для общества в целом.
Эти обстоятельства способствовали признанию деменции, как одной из главных проблем, стоящих перед медициной сегодня.

Деменция (от латинского de - утрата, mentos – ум; синоним – слабоумие) – это приобретенное в результате заболевания или повреждения головного мозга полифункциональные когнитивные нарушения, выраженные в значительной степени, которые определяются на фоне ясного сознания.
Под термином "полифункциональные когнитивные нарушения" подразумевается утрата нескольких когнитивных функций: например утрачивается память и речь, интеллект и речь и так далее.

Важно подчеркнуть, что это слабоумие приобретенное. Кроме того, встречается слабоумие врожденное, которое именуется умственной отсталостью. Но об этом мы поговорим в другой раз.

Эйген Блейер подразумевал под деменцией состояние, когда "Человек перестает "справляться с жизнью" и начинает нуждаться в посторонней помощи".

При деменции пациент частично или полностью утрачивает свою самостоятельность и независимость, возникает дезадаптация в повседневной жизни и пациент очень часто нуждается в посторонней помощи.

Довольно часто деменцию называют болезнью. Но, деменция – не болезнь, а синдром, то есть совокупность определенных симптомов.
Точно так же, как паралич – не болезнь, а синдром. Условно говоря, человек родился, учился, работал и был умным, а потом в результате заболевания головного мозга стал постепенно, по нарастающей, утрачивать свои знания и навыки. У него ухудшаются когнитивные способности: сначала память, затем восприятие информации, речь, двигательные навыки.

Критерии деменции по международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ - 10):

  1. Основополагающим признаком является нарушение памяти, как вербальной, так и не вербальной, которые проявляются в неспособности к запоминанию нового материала (кратковременная память), а в более тяжелых случаях – в затруднении воспроизведения ранее усвоенной информации (долговременная память).
  2. Нарушения других когнитивных функций, по крайней мере, ещё одной из следующих:
    • способности к выработке суждений, мышление
    • социального интеллекта, т.е. нарушения коммуникации
    • речи
    • нарушения гнозиса
      Гнозис – восприятие информации, способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств и соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы
    • нарушения праксиса
      Праксис – это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат заученные и автоматизированные последовательности движений

    Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем.

  3. Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания.
  4. Наличие одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения.

Для достоверности диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение 6 месяцев, при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

Важнейшим критерием диагностики деменции является дезадаптация в повседневной жизни.

Еще одна важная деталь: деменция это пространственно - временной континуум (от лат. continuum — непрерывное, сплошное). Дебют деменции это всегда умеренные когнитивные нарушения, то есть, однажды начавшись, деменция будет только прогрессировать, постоянно усугубляя симптоматику, обрастая все новыми и новыми симптомами.

Когнитивные нарушения
Развитию дебюта деменции предшествует додементное состояние когнитивных функций, которое принято называть когнитивными нарушениями.

Когнитивные нарушения (КН) - ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями,
как правило, вследствие органической патологии головного мозга.

КН могут быть представлены нарушением внимания, памяти, речи, гнозиса, праксиса, счета, планирования и контроля психической деятельности влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.
Различают: легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения.

К тяжелым когнитивным нарушениям относиться: деменция, делирий, депрессивная псевдодеменция.
Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимают: множественные, стойкие нарушения КФ, утрата способности приобретения новых знаний, вызывающие профессиональную, бытовую и социальную дезадаптацию.

Степени деменции
В зависимости от уровня дезадаптации в повседневной жизни деменция различается по степени тяжести.
Выделяют деменцию легкой степени, средней степени тяжести и деменцию тяжелой степени.

Деменция легкой степени: нарушаются наиболее сложные виды деятельности, пациент теряет работоспособность, социальную активность, увлечения и хобби. В пределах собственного дома остается адаптированным, самообслуживание не страдает, не нуждается в посторонней помощи и может большую часть дня быть предоставлен сам себе.

Деменция средней степени тяжести (умеренная деменция): появляются трудности в пределах собственного дома, нарушается пользование бытовой техникой: кухонной плитой, телевизором, телефоном, дверным замком. Самообслуживание обычно не нарушается, однако больные часто нуждаются в подсказках и напоминаниях, поэтому могут быть предоставлены сами себе на непродолжительное время.

Деменция тяжелой степени: формируется постоянная зависимость от посторонней помощи. Пациенты не могут обслуживать себя, самостоятельно одеться, принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры.

Пример деменции тяжелой степени:
Истощенная, морщинистая старушка 80 лет. Наголо подстриженная головка, не больше головы 10 летнего ребенка. Чаще всего лежит на боку в утробной позе, поджав ноги к животу. Глаза выцветшие, взгляд безучастный. При обращении не проявляет заинтересованности. Обращенную к ней речь не понимает, на вопросы не отвечает. Постоянно нуждается в постороннем уходе: её необходимо кормить, мыть, переворачивать. Эпизодически она начинает что-то невнятно говорить и кричать.

Для этого состояния характерна психическая продуктивная симптоматика в виде галлюцинаторных переживаний и конфабуляторного бреда.

При деменции тяжелой степени, человек нуждается в постоянной посторонней помощи и уходе 2 или 3 человек. Очень печальное и грустное впечатление.
Это серьезная социальная проблема. Деменция тяжелым бременем ложится как на самого пациента, так и на его родственников, оказывая физическое, моральное и экономическое воздействие на окружающих.

Причины возникновения когнитивных нарушений и деменции
Известно, что причины когнитивных нарушений могут быть различными. И существует более ста различных заболеваний, которые приводят к синдрому деменции.

Основными причинами возникновения деменции можно назвать инсульт, болезнь Альцгеймера, ЧМТ (черепно-мозговые травмы), опухоли головного мозга, СПИД. Причем эти диагнозы подкарауливают человека не только в старости. Они могут нагрянуть даже в детстве. Так что человек имеет право на деменцию в любом возрасте.

Существует несколько десятков нозологических форм, в рамках которых закономерно развивается деменция, однако, безусловными лидерами в списке причин деменций у пожилых людей является болезнь Альцгеймера (БА), сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви.
Указанные заболевания лежат в основе 75-80% деменций в пожилом возрасте.

Заболевания приводящие к развитию деменции

Рис №1 Частота основных заболеваний приводящих к развитию деменции.

При БА немаловажную роль играет наследственная предрасположенность.
На сегодня установлены 4 патологических гена, носительство которых ассоциировано с повышенным риском заболеть БА. Тем не менее, большинство случаев этого заболевания являются спорадическими.

Патогенез БА связан с накоплением в головном мозге патологического белка – β-амилоида, который обладает нейротоксическими свойствами. Ученые предполагают, что это заболевание начинается за 30-40 лет до появления первых симптомов. Кстати, одним из первых симптомов считается нарушение обоняния.

Еще одной из существенных причин когнитивных нарушений и деменции - сосудистая этиология данных нарушений.
Распространенность когнитивных нарушений и деменции сосудистой этиологии существенно реже, чем это было принято считать ранее. По современным данным, сосудистая деменция составляет лишь 5–10% случаев деменций в пожилом возрасте, однако, её % значительно возрастает если речь идет о смешанной деменции (БА + сосудистая мозговая недостаточность) - 34%.

Патогенез повреждения головного мозга при сердечно-сосудистых заболеваниях обусловлен развитием хронической ишемии мозга (ХИМ). В основе ХИМ лежит медленно прогрессирующее нарушение кровообращения головного мозга вследствие артериальной гипертензии, атеросклероза, мерцательной аритмии, сердечной недостаточности.

Более редкими причинами деменции являются черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, нейроинфекции, СПИД, болезнь Паркинсона и другие заболевания.

Современный взгляд на лечение деменции

На текущее время, целью лечения деменции является замедление прогрессирования заболевания и уменьшение выраженности имеющихся симптомов

Последние два десятилетия для лечения больных применяются лекарственные средства с холинергическим действием и лекарственные средства с действием на глутаматергическую систему, первоначально предложенные для лечения болезни Альцгеймера, но в дальнейшем показавшие высокую эффективность и при других видах КН.

Выбор терапии определяется конкретными клиническими симптомами (нарушения памяти, снижение концентрации внимания, нейропсихитарические проявления), переносимостью лекарственных препаратов, наличием сопутствующих сосудистых или дисметаболических нарушений.

Ингибиторы АХЭ: Донепезил, Ривастигмин, Галантамин, Ипидакрин, Нейромидин и др.

Антагонисты NMDA рецепторов: Мемантин (Тингрекс).

Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы основано на данных о роли ацетилхолинергической недостаточности в патогенезе нарушений памяти и внимания при нейродегенеративных заболеваниях.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ):

  • Доказана связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и др. симптомов БА;
  • На фоне терапии наблюдается уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, снижается нагрузка на ухаживающих лиц.
  • Имеются серьезные противопоказания для применения данных препаратов: синдром слабости синусового узла, брадикардия, тяжелая бронхиальная астма, заболевания печени, почечная недостаточность, неконтролируемая эпилепсия, диспепсические расстройства, симптомы депрессии.

Антагонисты NMDA-рецепторов:

  • Эффективны при широком спектре когнитивных нарушений в рамках болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и других заболеваниях. Оказывают как симптоматический ноотропный эффект, так и нейропротективное действие в виде замедления темпа нарастания когнитивных расстройств.
  • Оказывают положительный эффект и способствуют увеличению функциональной независимости на всех стадиях деменции.
  • В отличие от ингибиторов ацетилхолинэтеразы, эффективны при тяжелой деменции, не усугубляют депрессию.
  • Обычно переносятся хорошо, в качестве редкого побочного явления описывается психомоторное возбуждение.

Мемантин, модулятор глутаматергической системы оказался эффективным в клинических исследованиях при сосудистой деменции.
Было установлено положительное действие препарата на память и другие когнитивные функции, а также на эмоциональные и двигательные нарушения у больных. Кроме того, отмечены повышение уровня активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности.

Мемантин может назначаться в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. По некоторым данным, комбинированная терапия оказывает максимально выраженный положительный эффект.
Лекарственного взаимодействия между ингибиторами ацетилхолинэстеразы и Мемантином не возникает.
Целесообразно назначать комбинированную терапию при недостаточной эффективности одного из препаратов, а также при уменьшении эффективности монотерапии в силу естественного прогрессирования заболевания.

Тингрекс, является единственным из дженериков Мемантина, который подтвердил терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату. Его эффективность была продемонстрирована при болезни Альцгеймера, в т. ч. при переводе пациентов с оригинального Мемантина.

 

© Матяш Полина Александровна
Клинический (медицинский) психолог, психолог-сексолог,
нейропсихолог, практикующий психолог-консультант


© Матяш Александр Афанасьевич
Главный психотерапевт города
врач-психотерапевт высшей категории
психиатр, невролог

© Консультативный интернет-проект
по практической психологии и психотерапии "Доктор Матяш и Партнеры"
Сайт: Matyash.info